المادة 4 من نظام المنافع التأمينية للمؤسسة العامة للضمان الاجتماعي رقم 15 لسنة 2015

أ- تتولى المؤسسة تقديم المعالجة الطبية للمصاب داخل المملكة لدى جهات العلاج التي تعتمدها وفقاً لما يلي: - 1- تحدد درجة الإقامة في المستشفى وفقاً للأجر الذي اتخذ اساساً لتسديد الاشتراكات بتاريخ وقوع الإصابة وعلى النحو التالي:- أ- الدرجة الأولى إذا كان أجر المصاب (1500) دينار فأكثر. ب- الدرجة الثانية إذا كان أجر المصاب أقل من (1500) دينار. 2- يستثنى من أحكام البند (1) من هذه الفقرة الحالات التي تستدعي عناية خاصة أو عزلاً صحياً. 3- يحق للمصاب تغيير درجة الإقامة في المستشفى المنصوص عليها في البند (1) من هذه الفقرة على نفقته الخاصة دون أن تلتزم المؤسسة بأي نفقات إضافية تترتب على تغيير هذه الدرجة. 4- تتحمل المؤسسة كلفة إقامة الشخص المرافق للمصاب في المستشفى بدرجة إقامة المصاب ذاتها، إذا قررت اللجنة الطبية الأولية في المؤسسة ان المصاب يحتاج الى مرافق خلال مدة إقامته في المستشفى. 5- تتحمل المؤسسة كلفة الرعاية التمريضة والمعالجة الحكمية والعلاج الوظيفي المنزلي إذا قررت اللجنة الطبية الأولية حاجة المصاب إليه. 6- تلتزم المؤسسة بصرف نفقات المعالجة الطبية وفقاً للائحة الأجور الطبية المعتمدة وللمؤسسة إصدار لائحة لنفقات العناية الطبية غير الواردة في هذه اللائحة ويصدر المدير العام التعليمات التطبيقية لتنفيذ أحكام هذا البند. 7- تلتزم المؤسسة بتحمل نفقات الخدمات والتجهيزات التأهيلية للمصاب بما في ذلك الأطراف الصناعية إذا ثبتت حاجة المصاب لها بقرار من المرجع الطبي وتحدد الجهات التي يتم اعتمادها لهذه الغاية بموجب تعليمات يصدرها المجلس لهذه الغاية. ب- تتولى المؤسسة معالجة المصاب خارج المملكة في حال عدم امكانية معالجته داخلها وفق الاجراءات التالية:- 1- بقرار من اللجنة الطبية الأولية، على أن تحدد في القرار جهة العلاج. 2- تلتزم المؤسسة بتحمل كامل تكاليف المعالجة الطبية والإقامة في المستشفى وبالدرجة التي تقررها. 3- تلتزم المؤسسة بدفع مبلغ (125) ديناراً للمصاب عن كل يوم يقضيه خارج المستشفى بناءً على توصية من الطبيب المعالج لغايات المراقبة أو المراجعة أو إجراء الفحوصات التي لا تستوجب الإقامة في المستشفى ويكون هذا المبلغ شاملاً الإقامة ونفقات الانتقال وجميع المصاريف الأخرى عن مدة لا تتجاوز (30) يوماً وإذا زادت المدة على ذلك تلتزم المؤسسة بدفع مبلغ (75) ديناراً عن كل يوم يزيد على (30) يوماً، ولا يحول ذلك دون استحقاق المؤمن عليه البدل اليومي المنصوص عليه في المادة (29) من القانون. 4- تلتزم المؤسسة بصرف تذكرة سفر بالدرجة السياحية ذهاباً وإياباً للمصاب إلا إذا استدعت حالته الصحية درجة أعلى بموجب قرار من اللجنة الطبية الأولية في المؤسسة. 5- تلتزم المؤسسة بصرف تذكرة سفر بالدرجة السياحية ذهاباً وإياباً للمرافق إذا ثبتت حاجة المصاب إلى شخص مرافق بقرار من اللجنة الطبية الأولية إضافة إلى مبلغ (50) ديناراً يومياً ويكون هذا المبلغ شاملاً لجميع نفقاته. 6- للمؤسسة صرف سلفة مالية للمصاب بعد إقرار معالجته خارج المملكة بقرار من المدير العام. 7- تتم المعالجة خارج المملكة بالتنسيق بين المؤسسة والسفارة أو القنصلية الأردنية في الدولة التي ستتم معالجة المصاب فيها. ج- إذا قام المصاب بمتابعة العلاج خارج المملكة من تلقاء نفسه دون أن يقرر المرجع الطبي ذلك، فإن التزام المؤسسة ينحصر بتحمل النفقات وفقاً للائحة الأجور الطبية ولائحة نفقات العناية الطبية المعتمدة لديها داخل المملكة أو تكاليف المعالجة التي يدفعها بموجب الفواتير الأصلية والمصدقة حسب الأصول أيهما أقل, على أن يتم تحويل التقارير الطبية وفواتير المعالجة بقرار من لجنة تسوية الحقوق الأولية إلى اللجنة الطبية الأولية لاعتمادها وبيان إذا كانت متعلقة بالإصابة ومقبولة للصرف وتحديد مدة تعطله الناشئة عن الإصابة مهما بلغت. د- لا تلتزم المؤسسة بالنفقات التالية:- معالجات الاسنان التي تزيد على السقوف المحددة وفقاً للأسس التي يصدرها المجلس لهذه الغاية. الإجراءات التجميلية التي لا تقرها اللجنة الطبية الأولية. الإجراءات العلاجية التي لا تستدعيها طبيعة الإصابة. ه- تصرف نفقات انتقال المصاب من مكان عمله أو مكان سكنه إلى المكان الذي يعالج فيه وبالعكس بما في ذلك مراجعات اللجنة الطبية الأولية واللجنة الطبية الاستئنافية على أن يؤخذ بعين الاعتبار موقع الإصابة في الجسم وشدتها ومكان إقامة المصاب ومركز عمله وعدد المراجعات التي تعتمدها المؤسسة، وفقاً للأسس التي يقررها المدير العام. و- إذا قامت المنشأة بتحمل نفقات العناية الطبية والبدل اليومي عن إصابة العمل فتلتزم المؤسسة بدفع هذه النفقات للمنشأة وفقاً لأحكام هذا النظام. ز- للمجلس أن يعهد بإدارة نفقات إصابات العمل إلى جهة خارجية متخصصة وفقا لأحكام القانون والأنظمة الصادرة بمقتضاه. ح- للمؤسسة ابرام اتفاقيات مع جهات طبية تتولي علاج المصاب من تاريخ وقوع الإصابة وذلك وفقاً لأسس يصدرها المدير العام لهذه الغاية.